À la suite d’un dégât des eaux, d’un incendie, d’un vol, d’un accident ou de tout autre sinistre, l’assureur peut refuser de verser l’indemnité attendue. Il invoque alors fréquemment une exclusion de garantie, une déclaration tardive, une fausse déclaration, une absence de couverture ou le non-respect d’une condition prévue par le contrat.
Ce refus ne signifie pas nécessairement que la position de l’assureur est juridiquement fondée.
Pour contester un refus de garantie d’assurance, il convient d’identifier précisément le motif invoqué, d’examiner les conditions générales et particulières du contrat, de réunir les preuves du sinistre puis d’adresser une réclamation argumentée à l’assureur. Lorsque la difficulté persiste, une médiation ou une procédure judiciaire peut être envisagée.
Qu’est-ce qu’un refus de garantie d’assurance ?
Le refus de garantie correspond à la décision par laquelle l’assureur considère qu’il n’est pas tenu de prendre en charge tout ou partie du sinistre déclaré.
Cette décision peut concerner différentes assurances :
- l’assurance habitation ;
- l’assurance automobile ;
- l’assurance emprunteur ;
- l’assurance prévoyance ;
- l’assurance responsabilité civile ;
- l’assurance protection juridique ;
- l’assurance des accidents de la vie ;
- l’assurance couvrant un téléphone, un véhicule ou un autre bien.
L’assureur peut considérer que le sinistre ne correspond pas au risque assuré. Il peut également invoquer une exclusion, une franchise, un plafond d’indemnisation, une suspension du contrat ou un manquement reproché à l’assuré.
Ces situations doivent être distinguées. Une clause qui définit le risque couvert ne répond pas exactement aux mêmes règles qu’une clause qui exclut une garantie normalement applicable. Cette qualification peut déterminer la charge de la preuve et la validité du refus opposé.
L’assureur doit-il expliquer son refus de garantie ?
Un refus d’indemnisation doit être examiné à partir du contrat et du motif précis invoqué par l’assureur.
Une réponse générale indiquant simplement que « les conditions de garantie ne sont pas réunies » ne permet pas toujours de comprendre la décision. L’assuré peut demander à l’assureur de préciser :
- la clause exacte sur laquelle il se fonde ;
- les faits qu’il retient ;
- les pièces ou conclusions d’expertise utilisées ;
- le calcul de l’éventuelle indemnité ;
- la voie de recours et le service compétent pour recevoir une réclamation.
Il est préférable d’obtenir une réponse écrite et de conserver l’ensemble des courriers, courriels, rapports d’expertise et justificatifs transmis.
Comment savoir si le sinistre entre dans les garanties du contrat ?
L’assuré qui demande l’exécution du contrat doit d’abord établir que le sinistre correspond à une garantie souscrite.
Il convient donc de vérifier les conditions particulières, qui recensent généralement les garanties choisies, ainsi que les conditions générales, qui en définissent le contenu et les limites.
L’analyse doit notamment porter sur :
- la nature du sinistre ;
- sa date et son lieu ;
- le bien ou la personne assurée ;
- la période de validité du contrat ;
- les circonstances dans lesquelles le dommage est survenu ;
- les justificatifs exigés ;
- les plafonds, franchises et délais de carence.
En principe, il appartient à l’assuré de démontrer la réalité du sinistre et que les conditions de la garantie sont réunies. En revanche, lorsque l’assureur invoque une exclusion, il lui appartient d’établir que les circonstances du sinistre correspondent effectivement à cette exclusion.
Une exclusion de garantie peut-elle justifier le refus de l’assureur ?
Une exclusion de garantie est une clause qui prive l’assuré de la couverture prévue lorsque le sinistre s’est produit dans certaines circonstances particulières.
Toute exclusion n’est pas automatiquement valable.
L’article L. 113-1 du Code des assurances exige que les exclusions soient « formelles et limitées ». L’assuré doit pouvoir comprendre clairement, à la seule lecture du contrat, les situations dans lesquelles il ne sera pas couvert.
Une exclusion peut notamment être contestée lorsqu’elle :
- utilise des termes imprécis ;
- nécessite une interprétation pour être comprise ;
- couvre un nombre excessivement large de situations ;
- laisse à l’assureur un pouvoir d’appréciation trop important ;
- retire en pratique l’essentiel de l’intérêt de la garantie ;
- ne permet pas à l’assuré de connaître exactement l’étendue de sa couverture.
La Cour de cassation considère notamment qu’une exclusion qui doit être interprétée ne présente pas le caractère formel et limité exigé par le Code des assurances. Elle juge également qu’une exclusion ne peut pas vider la garantie de sa substance en ne laissant subsister qu’une couverture dérisoire.
Une clause d’exclusion imprécise peut être déclarée inapplicable dans son ensemble. La Cour de cassation l’a notamment retenu à propos d’une clause d’assurance emprunteur qui visait différentes pathologies du dos ainsi que la formule imprécise « autre mal au dos ».
L’exclusion de garantie est-elle suffisamment visible dans le contrat ?
La rédaction de l’exclusion ne suffit pas. Sa présentation matérielle doit également permettre à l’assuré de la repérer.
L’article L. 112-4 du Code des assurances prévoit que les clauses qui édictent des nullités, des déchéances ou des exclusions ne sont valables que si elles apparaissent en caractères très apparents.
Il peut donc être nécessaire d’examiner :
- la taille des caractères ;
- la mise en gras ou en couleur ;
- l’emplacement de la clause ;
- son contraste avec le reste du document ;
- l’organisation générale des conditions contractuelles ;
- la remise effective des conditions générales à l’assuré.
Une clause noyée dans un document dense ou présentée de manière insuffisamment identifiable peut soulever une difficulté d’opposabilité.
L’assureur peut-il refuser la garantie en raison d’une déclaration tardive ?
Le contrat impose généralement à l’assuré de déclarer son sinistre dans un certain délai. Le Code des assurances prévoit que ce délai contractuel ne peut, en principe, être inférieur à cinq jours ouvrés. Il est notamment ramené à deux jours ouvrés en matière de vol.
Toutefois, le simple dépassement du délai ne suffit pas nécessairement à priver l’assuré de sa garantie.
Pour opposer une déchéance en raison d’une déclaration tardive, l’assureur doit notamment établir que ce retard lui a causé un préjudice.
Il convient alors de vérifier :
- si une clause de déchéance figure effectivement dans le contrat ;
- si cette clause est suffisamment apparente ;
- la date à laquelle l’assuré a eu connaissance du sinistre ;
- les raisons du retard ;
- le préjudice que l’assureur prétend avoir subi.
L’assureur peut-il invoquer une fausse déclaration ?
Lors de la souscription, l’assuré doit répondre exactement aux questions qui lui sont posées sur le risque. Il doit également déclarer certaines circonstances nouvelles qui aggravent le risque en cours de contrat.
En présence d’une fausse déclaration intentionnelle ayant modifié l’objet du risque ou l’appréciation qu’en avait l’assureur, celui-ci peut demander la nullité du contrat sur le fondement de l’article L. 113-8 du Code des assurances.
L’intention de tromper ne doit cependant pas être simplement affirmée. La mauvaise foi de l’assuré doit être caractérisée au regard des questions effectivement posées, des réponses apportées et des circonstances de la souscription.
Lorsque la mauvaise foi n’est pas établie, l’omission ou la déclaration inexacte n’entraîne pas la nullité du contrat. D’autres conséquences peuvent toutefois être envisagées selon que l’erreur est découverte avant ou après le sinistre.
Le non-paiement d’une prime permet-il de refuser la garantie ?
Le non-paiement d’une prime peut entraîner la suspension de la garantie, mais l’assureur doit respecter la procédure prévue par l’article L. 113-3 du Code des assurances.
La garantie ne peut, en principe, être suspendue que trente jours après une mise en demeure adressée à l’assuré, lorsque la prime demeure impayée après son échéance. L’assureur peut ensuite résilier le contrat dans les conditions prévues par le texte.
Il convient donc de contrôler :
- la date d’échéance de la prime ;
- la réalité et la régularité de la mise en demeure ;
- l’adresse à laquelle elle a été envoyée ;
- la date exacte de suspension de la garantie ;
- la date de survenance du sinistre ;
- les éventuels paiements effectués.
Quels documents conserver pour contester le refus ?
La contestation doit être fondée sur des éléments précis. Il est utile de réunir :
- les conditions générales et particulières du contrat ;
- le document d’information remis lors de la souscription ;
- les avenants ;
- la déclaration de sinistre ;
- le refus écrit de l’assureur ;
- les échanges avec l’assureur, le courtier ou l’agent général ;
- les photographies et vidéos ;
- les factures, devis et justificatifs de propriété ;
- les témoignages ;
- les constats ;
- les rapports d’expertise ;
- les certificats médicaux, lorsque le sinistre comporte un dommage corporel ;
- les preuves de paiement des cotisations.
Il est également conseillé d’établir une chronologie précise depuis la souscription du contrat jusqu’au refus de l’assureur.
Comment contester concrètement un refus d’indemnisation ?
Adresser une contestation écrite à l’assureur
La première étape consiste à répondre au refus en exposant précisément les raisons pour lesquelles la garantie doit être appliquée.
La contestation peut notamment porter sur :
- une mauvaise lecture des circonstances du sinistre ;
- l’application d’une clause qui ne correspond pas aux faits ;
- une exclusion imprécise ou insuffisamment apparente ;
- l’absence de preuve du manquement reproché ;
- une expertise incomplète ou contestable ;
- l’absence de préjudice lié à une déclaration tardive ;
- une mauvaise évaluation du dommage.
Cette réclamation doit identifier le contrat, le numéro de sinistre, les sommes réclamées et les pièces justificatives.
Saisir le service réclamations
En l’absence de réponse satisfaisante du gestionnaire du dossier, l’assuré peut saisir le service réclamations de l’entreprise d’assurance.
L’ACPR indique que le consommateur peut saisir un médiateur de la consommation dès qu’il reçoit une réponse définitive à sa réclamation. En l’absence de réponse, la saisine du médiateur est également possible à l’expiration du délai applicable au traitement de la réclamation.
Saisir le Médiateur de l’assurance
La Médiation de l’Assurance peut être saisie après une réclamation écrite préalable auprès de l’assureur ou de l’intermédiaire.
La saisine est notamment possible lorsque la réponse reçue ne satisfait pas l’assuré ou lorsque l’entreprise n’a pas répondu depuis plus de deux mois. Le médiateur examine alors le dossier et formule une proposition de solution.
La médiation ne remplace toutefois pas l’analyse des délais de prescription. Il ne faut pas présumer qu’une réclamation ou une médiation protège automatiquement l’assuré contre l’expiration de son délai pour agir.
Engager une procédure judiciaire
Lorsque la contestation amiable échoue, une action peut être engagée devant la juridiction compétente.
Selon la nature du dossier, il peut notamment être demandé :
- la condamnation de l’assureur à appliquer sa garantie ;
- le versement de l’indemnité contractuelle ;
- la désignation d’un expert judiciaire ;
- le paiement d’une provision ;
- l’indemnisation des préjudices résultant d’un manquement de l’assureur ;
- la déclaration d’inopposabilité d’une exclusion de garantie.
La procédure adaptée dépend du montant du litige, de l’urgence, des preuves disponibles et de la nécessité éventuelle d’une expertise.
Quel est le délai pour agir contre l’assureur ?
Les actions dérivant d’un contrat d’assurance sont, en principe, soumises à une prescription de deux ans à compter de l’événement qui leur donne naissance.
Une exception de cinq ans est notamment prévue pour les actions relatives aux dommages résultant de mouvements de terrain consécutifs à la sécheresse et à la réhydratation des sols, lorsqu’ils ont été reconnus comme catastrophe naturelle.
Le point de départ du délai dépend de la nature de l’action et des circonstances du dossier.
La prescription peut être interrompue par les causes prévues par la loi, par la désignation d’un expert après un sinistre et, dans certaines conditions, par l’envoi d’une lettre recommandée de l’assuré à l’assureur concernant le règlement de l’indemnité.
Compte tenu de la complexité de ces règles, il est essentiel de vérifier le délai applicable dès la réception du refus de garantie.
Pourquoi faire analyser le refus par un professionnel du droit ?
La difficulté ne tient pas seulement à la lecture du contrat. Elle réside souvent dans la qualification de la clause invoquée, la répartition de la charge de la preuve, la régularité de la procédure suivie et l’interprétation des circonstances du sinistre.
L’analyse juridique permet notamment de déterminer :
- si le risque entre dans le champ de la garantie ;
- si l’assureur invoque une condition ou une exclusion ;
- si la clause est valable et opposable ;
- si les faits correspondent réellement à cette clause ;
- si l’expertise peut être contestée ;
- si une négociation reste possible ;
- si une procédure judiciaire est opportune.
L’accompagnement d’Akthemis en cas de refus de garantie
Akthemis accompagne les particuliers confrontés à un refus de garantie, à une indemnisation insuffisante ou à une contestation portant sur l’application de leur contrat d’assurance.
Le cabinet peut intervenir pour analyser le contrat, examiner la décision de l’assureur, contester une exclusion de garantie, préparer une réclamation, accompagner une expertise ou engager une procédure lorsque la résolution amiable du litige n’est pas possible.
Chaque dossier fait l’objet d’une analyse individualisée tenant compte de la nature du sinistre, des garanties souscrites, des preuves disponibles et des délais applicables.
Questions fréquentes sur le refus de garantie d’assurance
Un assureur peut-il refuser de m’indemniser sans citer le contrat ?
L’assuré peut demander à l’assureur d’identifier précisément la clause sur laquelle il fonde sa décision. Le refus doit pouvoir être confronté aux garanties et exclusions effectivement prévues dans les documents contractuels.
Puis-je contester une exclusion qui figure dans les conditions générales ?
Oui. La seule présence d’une exclusion dans les conditions générales ne suffit pas à la rendre applicable. Elle doit notamment être formelle, limitée, présentée en caractères très apparents et correspondre précisément aux circonstances du sinistre.
Que faire si je n’ai jamais reçu les conditions générales ?
Il convient de demander à l’assureur de produire les documents contractuels qu’il prétend opposer. La remise et l’opposabilité des conditions générales peuvent constituer un point important du litige.
Une déclaration tardive entraîne-t-elle automatiquement la perte de la garantie ?
Non. Lorsque l’assureur invoque une déchéance pour déclaration tardive, il doit notamment démontrer que le retard lui a causé un préjudice.
Dois-je accepter les conclusions de l’expert de l’assurance ?
Non. Le rapport d’expertise amiable peut être discuté. Selon la nature du litige, une contre-expertise ou une expertise judiciaire peut être sollicitée.
Combien de temps ai-je pour contester le refus ?
Le délai est généralement de deux ans en matière d’assurance, mais son point de départ et ses causes d’interruption doivent être analysés au regard de chaque situation. Il est recommandé d’agir dès la réception du refus.